Consultas, exames e tratamentos
A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são
obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde -
ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou
odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de
02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida
também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para
aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de
verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar
qual o tipo de plano de saúde você tem.
Hospitais, laboratórios e médicos
Você deve notar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano.
O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação
hospitalar. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de
tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano
referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.
O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem
na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais,
laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano.
Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano
de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional. Nesses
casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por
outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30
dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária
ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora
opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro
equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar
aos beneficiários após autorização da ANS.
Cobertura a órteses e próteses
Em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.
Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para
auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades
ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.
Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.
A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da
qual a ANS participa, realizou o trabalho de classificação destes
materiais.
Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a
cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de
cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). No
entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura
ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou
não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de
substituição de membros.
Fonte ANS
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